摘要：体外膜肺氧合(ECMO)技术越来越广泛地应用于循环衰竭以及呼吸衰竭患者的治疗中，并能够有效改善患者的预后及生存率。在ECMO支持治疗中，使用介入性中心动静脉管路不可避免，管路较粗，如管理不当极易发生导管相关性血流感染。本文从ECMO导管相关性血流感染的危险因素、预防及护理对策三个方面进行综述，以期能为医护人员预防并减少ECMO导管相关性血流感染的发生提供依据。
关键词：体外模肺氧和 导管相关性血流感染 危险因素 预防 研究进展
体外膜肺氧和（extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）技术是将患者部分静脉血从体内引致体外，经过膜肺氧和再将血液泵入体内，主要用于呼吸循环衰竭、心脏骤停等辅助治疗[1]。国外有研究[2]表明，随着ECMO技术在心肺辅助治疗中的广泛使用，其安全性能及管理策略都得到了改善，但其并发症发生率可达75.8%[3]。作为侵入血管内的导管，由于管路较粗，长期留置在血管内，管腔内的中空纤维膜可能会被微生物定植[4]，有研究[5]发现，在血流感染的情况下ECMO导管定植细菌全部是多重耐药菌，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、念珠菌和碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌，故导管相关性血流感染（catheter-related bloodstream infection,CRBSI）也是ECMO支持治疗中常见的并发症之一。ECMO支持治疗中CRBSI也是致使患者死亡的重要因素。因此在ECMO支持治疗中预防CRBSI的发生尤为重要。本文将ECMO支持治疗中CRBSI危险因素及预防策略的研究进展综述如下。
1 ECMO治疗中CRBSI发生的危险因素
1.1 患者因素
对于患者自身而言，年龄增加，机体各项机能会随之减退，表皮容易受损[6]，如合并循环呼吸衰竭，且在治疗及管理维护中本不能严格做到无菌操作，势必会增加CRBSI的发生率。此外，呼吸循环衰竭的患者，由于机体遭受原发病及缺氧等各种打击，机体免疫力势必会受到影响。国外有研究发现，CRBSI的发生与机体免疫功能成负相关，也就是说机体免疫力越低CRBSI的发生率越高[7]。
1.2 医源性因素
ECMO置管过程中，由于管路较粗，手术切口较大，微生物污染到导管接口或沿导管的外部表面迁移并传播到导管，可造成CRBSI的发生[8]，所以ECMO手术及治疗过程中管路的维护，无菌屏障的建立是预防CRBSI的关键因素。尤其是在紧急插管时，无菌技术就显得更为重要[9]。其次手卫生的依从性对于预防院内感染至关重要，医务人员的手部常会被污染，且容易有微生物定植，做好手卫生对于降低CRBSI的发生同样重要。
1.3 留置部位
对于穿刺部位的选择是预防CRBSI发生的重要因素。由于腹股沟处相对于颈部皮肤毛发较多，且距离会阴较近，穿刺部位皮温、湿度较高均有利于细菌的滋生或移位，所以CRBSI的发生与局部皮肤的菌群密度也是密切相关的。王静等[10]在调查分析国外大量文献时发现，无论是成人或是儿童，经颈动脉置管的感染发生率要低于股动脉置管。
1.4 运行时间及模式
何立芸等[1]的研究中提到，ECMO运行时间越长，感染发生率越高，且在ECMO运行14 d时，感染率可达53%。早在1999年，国外有研究者发现，ECMO运行时间11～20 d感染发生率是3～10 d的3倍。王静等[10-11]在研究时发现动脉模式下CRBSI发生率要高于静脉模式。
1.5 团队建设及培训机制
团队建设不仅可以引领专业向纵深发展，带领团队改善医疗品质，也有助于完善ECMO的管理规范，使医护人员的合作更具优势，最终改善患者的结局[12]。所以通过不断加强团队建设及完善培训机制，不仅可以有效地降低CRBSI发生，也能够降低医疗成本，更有利于患者的预后。
1.6 环境
由于ECMO管路相对较粗，置入时对于无菌环境要求较高，所以操作环境则成为ECMO支持治疗过程中发生CRBSI的重要因素。靳文君等[13]提到国内外有研究发现空气中微生物来源有呼吸道分泌物、排泄物及皮屑等，干燥后形成菌尘，可通过讲话、走动、咳嗽、喷嚏、物品传递及空气流动等扬起而污染空气，当这些微生物进入人体，就有可能发生热原反应、抗原作用、炎症反应等，所以在整个连续性治疗期间，ICU的环境把控也是CRBSI发生的原因之一。
2 ECMO支持治疗中CRBSI的预防护理对策
2.1 营养支持
ECMO支持治疗的危重症患者，机体处于强烈的应激状态，导致蛋白质代谢增加、胰岛素抵抗、负氮平衡的状态，如果没有充足的营养支持，长期的蛋白质丢失会导致机体抵抗力下降，增高感染的发生率，延长住院时间[14]。所以营养支持是ECMO支持治疗中的重要环节，需要医务人员不断评估患者的营养状况，根据患者营养缺失情况，采用多学科诊疗（multiple disciplinary team,MDT）模式，制定相应的营养支持策略，提高患者体抗力，进而有效预防CRBSI的发生。
2.2 无菌观念
2.2.1 手卫生的干预
医务人员手卫生的依从性一直是被讨论的话题，由于ECMO治疗的特殊性，对于提高手卫生的依从性就更为迫切。马春花[15]通过对611例患者医疗护理的各个环节开展手卫生干预以提高医务人员依从性，使CRBSI的发生率从4.08‰降到1.11‰，表明提高医务人员手卫生的依从性尤为重要。有研究报道[16]采取多模式手卫生改善策略，手卫生依从率和正确率显着提高（P<0.01)。医务人员在全治疗及护理过程中必须严格执行手卫生，避免对患者管路置入部位进行碰触，如需进行操作及护理，必须戴无菌手套，并严格按照洗手时机，做好手卫生的把控，以免引起感染。科室内应严格按照《手卫生指南》要求改善设施并选择有效的手消毒剂，设置洗手提醒，时刻监督，定期做手部细菌培养，从而更好地预防CRBSI的发生。
2.2.2 导管置入前评估
在导管置入前需充分评估操作环境，如紧急插管，需进行环境消毒，尽可能地消除感染因素，彻底贯彻无菌原则。评估患者手术部位皮肤，按照无菌原则消毒皮肤，使皮肤表面形成无菌保护屏障，预防细菌进入血液引起CRBSI的发生[17]。
2.2.3 遵循无菌概念进行导管置入
导管置入时严格按照手术要求，禁止一切探视，医务人员戴帽子，外科口罩，佩戴无菌手套，穿无菌手术衣，隔离拖鞋，铺无菌巾建立最大无菌屏障，病室持续空气净化机消毒，减少不必要人员流动，为患者提供安全可靠的治疗环境。同时在ECMO管路准备及预冲过程中，严格按照无菌技术进行操作，防止管路污染。
2.3 导管干预
2.3.1 导管选择与维护
尽量使用肝素图层的导管，国外有研究显示银离子涂层可以有效降低CRBSI的发生率[18]。置管后每日用2%的葡萄糖酸氯己定消毒置管部位，待干后无菌贴膜覆盖保护[19]，使置管部位形成有效无菌屏障，防止细菌污染穿刺点皮肤，进而有效预防CRBSI的发生。医护人员妥善固定管路，做好描记，防止滑脱移位，如果管路、管路各接头处有血液或血迹残留，应及时用75%酒精擦拭干净，防止细菌繁殖及逆行感染。各管路接头部位用无菌巾包裹，定时更换。
2.3.2 无菌敷料选择
无菌敷料的选择不仅能够妥善地固定ECMO导管，也能够有效地预防CRBSI的发生，目前临床常用的敷料为合成敷料，包括高通气性无菌敷料、氯己定凝胶无菌敷料等。陈岳亮等[20]通过Meta分析发现，氯己定敷料能够有效减少成人CRB-SI的发生以及导管细菌定植。廖海英[21]通过比较葡萄糖酸氯己定抗菌敷料与透明敷料发现，使用抗菌敷料组优于普通透明敷料组，差异有统计学意义（P<0.05），所以葡萄糖酸氯己定抗菌敷料能够有效地隔离多种微生物，减少CRBSI的发生，从而提高护理满意度与护理效果。
2.3.3 消毒剂选择
消毒剂的正确选择及使用能够有效地预防穿刺部位的感染。孙建华等[22]对用氯己定擦浴预防中心静脉导管引起的CRBSI进行Meta分析发现，氯己定擦浴可以有效地降低CRBSI的发生率。但赵慧函等[23]通过Meta分析比对氯己定与聚维酮碘皮肤消毒剂对于预防CRBSI时发现，氯己定消毒皮肤可有效地降低导管细菌定值率，但在使用氯己定反复消毒皮肤时，出现皮肤接触性皮炎的研究报告越来越多，而接触性皮炎也有可能导致CRBSI的发生，但其因果关系目前研究较少，所以临床工作人员应该针对不同人群针对性地选择消毒方案，从而更好地进行CRBSI的管控。
2.3.4 其他管路管理
使用ECMO支持治疗的患者病情危重，常存在多种管路，如中心静脉导管、容量监测导管、气管插管、胃管以及尿管等，这就需要护理人员在维护ECMO导管的同时，做好其他管路的管理。做好气道管理，预防呼吸机相关性肺炎的发生，合理固定胃管、尿管，防止因细菌移位出现继发感染。对于动静脉管路的选择，童翠玲等[24]建议选择抗菌涂层导管，田丽珍[25]也提到应尽量减少中心静脉管路的管腔数及输液附加装置，按照静疗指南的要求，采用正确的管路维护方法，从而降低CRBSI的发生率。
2.4 团队建设
随着ECMO技术的发展与广泛使用，一个高效的团队与健全的制度在避免治疗过程中出现相关并发症是必不可少的。团队中要求每人能够在各环节严格质控，无菌观念贯穿始终才能有效地减少院内感染的发生。也可借鉴集束化护理管理策略，针对ECMO管路及其他动静脉管路在维护及置入过程中所存在的问题制定有询证理论支持的联合护理措施，这不仅能够提高护理效果，也能有效地预防CRBSI的发生[26]。但对于团队建设，需管理者不断探索，分析团队内成员的性格、能力等因素，从而制定符合本科室特色的团队建设策略。
2.5 环境干预
层流病房能够有效降低院内感染的发生率，所以管路置入后，条件允许应转入层流单间病房，尽量避免其他有创性操作。安玉林等[27]提到如条件不允许，可采用多功能空气净化器，其较紫外线、过氧乙酸等常用空气消毒剂效果尤为显着，并能够持续进行空气消毒。韩付新等[28]在应用ECMO治疗呼吸衰竭患者的护理中对医务人员及环境的要求提到应严格控制医务人员进出病室，24 h持续空气消毒。金旭华等[29]研究发现，对于物表的消毒可使用季铵盐消毒纸巾擦拭物表，并遵循一物一巾的原则，每4小时消毒1次，细菌总数≤5 cfu/cm2，抑菌率>90%，并于病室门口设浸有0.5‰含氯消毒液的地垫，每6 h更换，以实现彻底消毒。
3 小结
ECMO作为一种高级的生命支持技术，已经越来越广泛地应用于临床当中，其虽能有效地提高生存率，但在应用过程中对于管路的管理也存在着诸多问题，导管相关性感染不仅延长患者住院日也会加重病情的进展，所以对于ECMO支持治疗中CRBSI的预防则尤为重要，这就需要医务人员在治疗的各个环节严格把控，依靠询证医学的理论支持积极预防CRBSI的发生，进而降低医疗成本，使ECMO支持治疗作用最大化。
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临床医学是研究疾病的病因、诊断、治疗和预后，提高临床治疗水平，促进人体健康的科学。 临床即“亲临病床”之意，它根据病人的临床表现，从整体出发结合研究疾病的病因、发病机理和病理过程，进而确定诊断，通过预防和治疗以最大程度上减弱疾病、减轻病人痛苦、恢复病人健康、保护劳动力。
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