展望21世纪中国口腔医学发展的趋势

作者：张震康

人们总想知道自己的未来，也就总想预测未来。在20世纪即将结束，迎接21世纪之际，各国科学家和医学家对下一个世纪将是怎样的世纪作了许多展望和预测。预测往往是按过去和现在的发展轨道，以线性和非线性的，或因果关系的延伸来思考。当然有一定的科学性和可预见性。然而，自然和社会无论是宏观还是微观的运动方式又存在着快速不稳定性、不连续跳跃性，突变有随机性，使人们对未来难以准确估量。本世纪初谁也没有想到在21世纪初将可以破译人类全部遗传信息；谁也没有料到，本世纪末克隆羊能够成功……，因此预测未来也有不确定性。

　　关于21世纪将是怎样的世纪，有许多提法：21世纪将是信息时代，将是知识经济时代，将是探索心灵空间的时代，将是生物学世纪等等，然而多数科学家预测将是生命科学的世纪。许多科学家这样表述：生命科学时代即将来到；下一世纪科学革命的中心即将转移到生命科学这一重要趋势^{［1］；本世纪是物理学和化学的世纪，21世纪将是生命科学的世纪［2］。综上所述，21世纪人类对自然界的探索将由对外界的认识转向对自身的认识，开始向最为深奥的生命科学进军。我们从以下数字可以看出各国政府对21世纪生命科学的重视。在美国，1997年白宫的报告中确定了基础研究五大推动领域。除对于宇宙、地球、材料的研究外，其他二个领域均涉及生命科学。一个是基因组研究，另一个是关于人类的学习和潜能的研究。在德国，到2020年，在30多个最重要的技术创新领域中，生物技术排在第二位。在生物基础研究8个重点项目中，排在第一、二位的是人类基因组研究和生物图谱的破译和利用。在日本，明确研究重点转向生命科学，主要项目有基因组研究，蛋白质结构分析，生物医学和脑研究。脑科学研究为期20年，总投资约2万亿日元［3］。生物学和医学是研究生命科学的主力军，可以预料21世纪将是医学大发展的世纪!}

　　一、21世纪口腔医学将向口腔医学科学发展

　　1.20世纪牙医学经历了向口腔医学的发展：牙医学经历了4个发展时期。在漫长的历史中牙医曾经仅仅是治疗牙病的技艺，即牙匠。这是牙医的原始时期。直到1728年法国Pierre Fauchard 出版了世界上第一本牙科专著《外科牙医学(Le Chirurgien Dentiste)》，著写了牙齿的解剖、生理、胚胎发育、口腔病理和临床病例，列举了103种牙病和口腔病。他把牙医从外科中独立出来，成为一种独立的职业并称之为牙外科医师(surgeon-dentist)，奠定了近代牙医学的基础^{［4］。这个时期牙匠开始向牙医学发展。近代牙医学得到快速发展是第三个时期。以美国Haydan和Harris于1840年在马里兰州创办了第一个牙科学院称巴尔的摩牙科学院(Boltimor College of Dental Surgery)为标志［5］。牙医学从医学院独立出来以后，世界各国都纷纷成立牙科学院或牙科系，包括1917年中国成立的第一个牙医学院(华西协合大学牙医学院)。牙医学院的独立招生，培养出一批又一批专科牙医师。现代牙科得到了很快发展。虽然第一个牙科学院第一班只有2位学生，但是这种独立代表了牙医学发展的趋势。因为牙医学的解剖、生理、病理，从诊断到治疗的方法、手段和使用的器材均与医学有很大区别，牙医学独立于医学院为牙医学的迅速发展创造了条件。}

　　牙病的治疗主要是拔牙、补牙和镶牙。在这些治疗中，最初只是拔牙和镶牙，而当时的镶牙材料还是硫化橡皮。所以又叫拔牙和镶牙时期，即blood和vulcanite。牙科治疗的进步是以保存牙齿即牙体和牙髓治疗为特征的。治疗牙体的方法主要是备洞和充填，即drill and fill。所以把牙科称作为机械外科和粘着牙科，即mechanical surgery and adhesive dentistry。从1840年以后到20世纪中叶的一百多年间，奠定了现代牙医学的基本理论和生物学基础。直到20世纪中叶，由于高分子材料的广泛应用，超速涡轮钻机的普及使用和全景X像的推广，使现代牙医学发展到高峰，牙医学作为一个独立的专业已被社会和医学各界广泛认可，可以说没有牙科的独立，就没有牙科今天的发展。

　　从20世纪中叶开始，由于生物学和医学的发展深刻地影响牙医学的发展。机械外科和粘着牙科不能解决由于牙病带来的其他一些口腔病。牙医学的发展开始超越牙齿本身的范畴，如颞下颌关节疾病的研究和治疗，从牙齿扩大到又扩大到咀嚼器官和口颌系统。又如牙痛和面部痛导致了对口腔器官神经和心理的研究。再如，龋齿病因的研究引伸到对唾液、涎腺的研究，牙科医师自然应该去诊治口腔粘膜疾患等。所有这些都需要借助医学和生物学的研究成果，所有这些和医学又毫无区别，所有这些非常自然地使牙医学向着口腔医学发展。20世纪中叶在前苏联以及中国等一些国家已将牙医学系正式更名为口腔系。口腔外科正式更名为口腔颌面外科。口腔颌面部一些疾病包括肿瘤、整形、外伤的研究，在口腔系得到前所未有的发展。在中国则形成了有自己特色的口腔医学。美国国立牙科研究院(National Institute of Dental Research，NIDR)，近来已更名为国立牙科和颅面研究院(National Institute of Dental and Craniofacial Research，NIDCR)。

　　2.21世纪口腔医学将经历向口腔医学科学的发展：尽管在牙病的治疗上，我们已经可以有把握地治疗所有的病牙；可以保存几乎所有的患牙；修复几乎所有的牙列缺损和牙列缺失，使咀嚼功能恢复正常，以致假牙和真牙难以分辨。然而，目前的口腔医学主要还是医疗技术和临床医学。大多数的治疗技术还是不彻底的，属于不完整技术(mid-way technology)。因为我们对几乎所有的牙病和口腔病的病因，发病机制和规律尚未能阐明。所以也就不能发展根治性的治疗方法和完整性技术，如对龋病、牙周炎、关节痛、面部痛、口腔功能紊乱病以及口腔癌等都是如此。虽然我们的基础研究正在不断深入，但是对大多数仍只知道其然而不知道其所以然，尚不能科学地彻底说清楚。1953年发现DNA的双螺旋结构后，出现了分子生物学。70年代医学研究进入分子水平，医学科学得到了突飞猛进的发展。而分子生物学渗透到口腔医学还是近十几年的事。从分子水平上去揭示口腔疾病的本质和发病机制将是下一个世纪的重要课题。21世纪的口腔医学将全面地进入口腔医学科学。

　　二、21世纪医学将成为大科学，口腔医学科学将成为这大科学的一部分

　　1.20世纪医学经历了向医学科学的发展：医学的发展经历了治疗技艺、经验医学向医学科学发展的过程。在经典的传统的自然科学领域里——数学、物理、化学、天文、地理和生物六大学科中一直没有包括医学。考查医学发展的历程，无论对人体和的认识如何深化，从器官水平、细胞水平到亚细胞水平，然而对于大多数疾病仍尚未阐明病因，揭示发病机制来预防和控制疾病。无论对疾病诊断手段如何发达，从临床经验诊断、物理诊断到血清诊断、生化诊断、图像诊断，然而多是表型和表象的诊断，尚未最直接最准确及时地捕捉到疾病。也无论治疗手段多么先进和现代化，可以替换心脏，可以改头换面，但是，大部分治疗技术仍是不彻底的，也属于不完整技术，如搭桥手术、肿瘤化疗和放疗等。所以有人将医学称为非严密的科学。

　　1953年4月沃森(Watson)和克里克(Crick)在《自然》杂志上公布了DNA的双螺旋结构。这是20世纪继相对论和量子论之后的又一个重大科学成就。从此，生命科学的研究进入分子水平，医学的研究也逐步进入分子水平。从分子水平去认识，揭开了以基因为研究对象的医学新时代。从基因本质上去认识生命、认识疾病，开始了基因诊断和基因治疗，成为医学发展进入医学科学新的里程碑。

　　2.21世纪医学将向大科学发展：100年前英国物理学家汤姆逊(J.J.Thomson)发现了电子，这一发现极大地影响了物理学界的思想，即大物质由小物质组成，小的还可能由更小的组成，知道了小的物质就知道了大物质。于是，从分子、原子、质子、中子，直至最近发现的夸克(quarks)和轻子(leptons)。轻子、夸克是目前人类认识到的构成物质的最小组元。人们对物质的认识不断深化。这种“知道了小的就知道大的”的思想不仅影响了物理学界，也影响了生物学和医学的发展。如上所述，医学研究从器官到细胞，到亚细胞，从亚细胞到分子DNA和基因。这种纵向的发展，深入到微观世界的发展，使人们对物质世界和人体有了认识上的不断深化，创造了一个又一个物质文明，揭示了一个又一个的微观改变。医学学科不断纵向分化为一级学科、二级学科、三级学科。然而科学的发展还告诫我们，对事物不是知道了微观，就知道了宏观，了解一个一个基因就会了解生命，就会揭开生命之谜^{［6］。任何单一学科都有局限性，都无法完成对生命、对人类自身的认识。美国曾投巨资，提出了肿瘤10年计划，企图单枪匹马攻克癌症，但是并未成功。使人们回过头来领悟到欲知道局部，最好先知道全局，要知道单个基因必须先了解整个基因，即形成了基因组学(genomics)和人类基因组计划［7］。科学家们敏锐地发现，科学的发展仅仅是纵向深入是不足的，还须有横向的、不同层面的、全方位的研究，才能揭示事物的本质和规律。于是就产生了像拓朴生物学(topobiology)、细胞社会学(cell sociology)这样的交叉学科，横断学科，边缘学科，前沿学科等综合学科。出现了学科群即大科学的概念。科学家们进行了多学科之间网络结构式的综合研究，把局部研究和整体研究结合起来，把微观研究和宏观研究结合起来，产生了像环境科学，生态科学，脑科学和生命科学，以及生命科学中人类基因组计划这样顶尖的大科学和预计在2003年完成人类基因组计划后，实施基因组后计划(post-genome)这样顶尖的大科学。医学作为生命科学这样大科学中的重要组成部分，在21世纪也必将向大科学的研究方向发展。}

　　3.21世纪的口腔医学科学将是医学大科学的一部分：在21世纪的钟声即将敲响的前夜，全世界的科学家向认识人类自身的奥秘开始了前所未有的全面进军。已经启动了像生命起源这样的大课题；人类基因组计划，将使我们能从根本上解决5 000余种与遗传有关的的诊断和治疗；脑科学计划包括认识脑，阐明脑及其认知功能，保护脑，征服脑疾患和创造“脑”，开发仿脑计算机^{［8］；对于威胁人类的重大疾病的研究，如艾滋病、心血管病、癌症、糖尿病、精神分裂症以及肥胖症等等。这些领先而巨大的研究课题必将深刻影响医学作为大科学的进展，也必将影响口腔医学科学的进展。口腔器官和口颌系统是人体不可分割的部分。牙医学、口腔医学在出色地发展了区别于医学的诊断、治疗方法和手段之后，口腔的许多疾病，越来越要求像医学其他疾病那样去分析诊断和治疗，那样去使用医学仪器和诊断试剂。牙科和医科的区别也将越来越小，牙科的内容将与医科更加交融。口腔医学的基础研究也将越来越和医学基础研究一致。防龋疫苗的研究和其他疫苗的研究有同一性；牙周炎免疫反应的研究和其他疾病免疫反应的研究有同一性；面部痛的研究与身体其他部位疼痛的研究有同一性；口腔癌的研究和其他癌症的研究有同一性；颌骨的成骨和破骨的研究与其他骨病的研究也有同一性。所有这些研究的方法，需要的技术，使用的仪器和试剂，甚至研究程序和步骤都是相同的。她们在分子水平上是同一的。}

　　全身影响口腔器官，全身疾病在口腔的表征已为人们所熟知。然而，口腔疾病影响全身，除了病灶感染外，的确研究得很少。近年来的实验和临床研究表明：牙周疾患可诱发心肌梗塞。孕妇患牙周炎可影响胎儿发育。缺乏咀嚼运动可影响大脑发育。咬合状态可影响人体平衡，影响肌力；咬合状态紊乱会导致头痛等等。所有这些进一步的研究，也将表明口腔疾病和其他疾病一样是有同一性的。口腔器官不是“独立”的。21世纪口腔医学将和医学更加融合。口腔医学科学将作为医学大科学的一部分得到极大发展!

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